|
姓 名 |
|
性 别 |
|
照片 |
||||
|
身份证号码 |
|
联系电话 |
|
|||||
|
家庭住址 |
|
|||||||
|
救助原 因 |
所患疾病 |
|
已支付总医疗费（元） |
|
||||
|
报销医疗费（元） |
|
|||||||
|
还需要医疗费（元） |
|
|||||||
|
因灾突发事件（水灾、火灾、交通事故等意外伤害） |
|
保险公司理赔（元） |
|
|||||
|
政府部门救助（元） |
|
|||||||
|
还需救助（元） |
|
|||||||
|
家庭主要 成员情况 |
姓 名 |
|
与本人关系 |
|
||||
|
是否同意在“救急难”众筹平台公布相关信息接受捐赠 |
|
|||||||
|
家庭经济状况及病情、意外伤害情况（是否低保家庭、建档立卡贫困户、重点优抚对象、边缘贫困户、农村五保对象、城市“三无”对象） |
|
|||||||
|
村（居）委会意见 |
乡镇（办事处、社区）意见 |
县（市）民政局或慈 善总会意见 |
省慈善总会意见 |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
注明：提供疾病诊断书、医疗费用收据复印件、身份证、重点优抚对象定量补助证、低保证建档立卡贫困户等复印件、困难群众申请书原件、承诺所提供信息真实、完整的承诺书、小二寸。
打印本页
关闭窗口
